Dokumentasjon. Det er det det handlar om. Alt må dokumenterast. Det som ikkje står i journalen har ikkje skjedd. Ein kan argumentera så mykje ein vil, men med ein dårleg journal står ein svakt i ei eventuell klagesak.
Av og til seier eit bilde meir enn tusen ord. Difor må ein læra seg å ta gode kliniske bilde.
Utstyrsminimum
Det har vore ei enorm utvikling innan digital fotografering dei siste åra. Kompaktkameraet er utkonkurrert av mobiltelefonar. Sosiale media er fulle av strålande bilde der solnedgangar, feriekroppar, mat og drikke – og tenner(!) – visast i all si prakt. Telefonen leverer ferdig redigerte bilde, der fargane er optimaliserte, kontrasten justert og skjemmande detaljar diskret glatta over. Produsentane kappast om å laga det beste mobilkameraet, dvs. kameraet som framstiller verda eit lite hakk betre enn den eigentleg er. Det har lite med dokumentasjon å gjera.
For å driva god fotodokumentasjon, må ein ha skikkeleg utstyr. Det finst ingen snarveg. Minimum er eit systemkamera (ein treng ikkje fullformat, men såkalla APS-C format) med makroobjektiv og ein god ringblits. Dei som seier noko anna, tek feil. Meir om dei tekniske detaljane seinare.
Det viktigaste først: Blendaropninga
Blendaropninga er alfa og omega ved klinisk fotografering. Det er den enkeltfunksjonen alle må kjenna til. Heilautomatikk ved kliniske bilde er ein dårleg idé. Kameraet har ikkje forståing for kva som er viktig når ein fotograferer inni ein munn. Verken den grøne «auto»-knappen eller makroknappen (med ein blome på, for nærfotografering) får kameraet til å oppføra seg slik me ønsker.
Blendaropninga regulerer kor mykje lys som slepp igjennom til kamerasensoren. Ei stor opning slepp igjennom mykje lys, ei mindre opning slepp igjennom mindre lys. Det vert omtrent som eit timeglas. Eit timeglas med smal midje slepp igjennom ein tynnare stråle med sandkorn enn eit som er breiare over midja. Om kamerasensoren får for lite lys, vert bilda for mørke. Så då må ein vel ha stor blendaropning? Nei, tvert om.
Bilde 1: Liten, middels og stor blendaropning. Den minste gjev størst skarpheit i djupna.
Ein vidopen blendar slepp igjennom mykje lys, men lyset er ikkje fokusert. Lysstrålane som treff sensoren sprikar mykje. Resultatet vert at bildet ikkje vert skarpt i djupna. I ein munn vert berre fortennene i fokus, resten vert uskarpt. For å få med dei bakarste jekslane , må ein blenda igjen og sørga for at lyset som treff kamerasensoren vert meir fokusert. Korleis skal kamerasensoren då få nok lys, om blendaren berre slepp igjennom ei lita lysstripe?
Bilde 2: F/2,8 (til venstre) slepp igjennom mykje lys, men er uskarp i djupna. F/22 (til høgre) gjer bildet skarpare i djupna.
Lukkartid
Ein kan kompensera ved å sleppa igjennom lyset over lengre tid – altså auka lukkartida – men då dukkar ein annan problematikk opp: Eit bilde med lukkartid på meir enn 1/30-dels sekund vert fort uskarpt. Verken fotograf eller pasient klarar å halda kamera eller munn i ro lenge nok.
Bilde 3: Lukkargardin. Desse lamellane avgjer kor lenge lyset skal sleppa igjennom til kamerasensoren.
ISO
Ei anna løysing kan vera å gjera sensoren meir lyssensitiv. Dette gjer ein ved å skru opp ISO-verdien. ISO-verdien finn ein anten som ein eigen knapp på kameraet, eller ved å leita den opp via kameramenyen. ISO 100 er lyssvakt, då vil sensoren trenga mykje lys. ISO 6400 eller høgare krev lite lys. Ulempa med høg isoverdi er at ein får meir digital støy. Ein gjer sjølve hjarta i kameraet, sensoren, ein god del dårlegare for at den skal fanga opp lyset fortare. Då går kvaliteten ned. For å få skarpe, fine bilde, bør ISO-verdien vera låg, gjerne 100. Ein kan også ISO-verdien på Auto, og la kameraet avgjera kva som er best. Dette vil fungera greitt ved klinisk fotografering.
Oppløysing
Når det gjeld oppløysing, er det lett å tenka at høg oppløysing gjev dei beste bilda. Det er for så vidt rett, men det er upraktisk å jobba med store bildefiler. Dei vert tunge å lasta inn i journal- eller røntgenprogrammet. Eg har mitt kamera innstilt på «norm» (normal kvalitet) og «S» (for «small», som seier noko om størrelse per bildepiksel), noko som gjev ein filstorleik på 6-700 kb, omtrent som for røntgenbilde. Kvaliteten vert god nok for bruk i journal og på skjerm, og dokumentasjonskravet vert vel ivaretatt. Denne oppløysinga vil også fungera greitt for publisering på papir opp til størrelse A4. Skal ei derimot laga ein poster, vil kvaliteten vera noko dårleg.
Så, kort oppsummert: Ein bør ha liten blendaropning for god skarpheit i djupna, kort lukkartid for å unngå bevegelsesstøy, og ein lyssvak sensor – låg ISO-verdi – for å ikkje få kornete bilde. Oppløysinga kan godt vera låg. Kva skjer så med lyset? Alle desse faktorane gjer det vanskeleg for sensoren å danna eit bilde som er lyst nok.
Blits – ring eller makro
Svaret er å nytta ei ekstern lyskjelde. Nokon nyttar operasjonslampa, men denne er dårleg kalibrert for fotografering. Lampa lyser kraftig opp dei lysaste flatene (tennene), men kastar også kraftige skuggar. Ettersom fotograf og kamera helst skal vera rett framfor motivet, lyt operasjonslampa stillast litt på skrå, med uheldige skuggar som resultat. Operasjonslampa kan vera grei å for å hjelpa kameraet å fokusera, men hovudlyset bør koma frå ei anna lyskjelde.
Ein må ty til blits. For å få motivet stort nok, må ein gjerne gå tett innpå pasienten – så tett at den innebygde blitsen rett og slett ikkje treff munnen. Blitsen lyser heller opp kinnet eller nasen til pasienten, medan munnen er like mørk. Om ein trekker seg lengre ifrå, treff gjerne blitsen munnen, men ein får med så mykje meir enn sjølve munnen. Ein kan sjølvsagt redigera bildet i etterkant og klyppa vekk det ein ikkje treng. Det vert tungvint i lengda. Ein bør ha ein blits som treff inni munnen, sjølv på kort avstand.
Løysinga er å bruka ringblits eller makroblits. Ringblitsen ligg som ein ring frampå objektivet. Makroblits er to blitsar (eller fleire) som står ut ifrå kameraet, og som kan dreiast slik at lyset treff rett framfor objektivet. Av desse to er ringblitsen den klart enklaste i bruk. I blitsdisplayet skal det stå TTL (through the lens) , som betyr at blitsen kommuniserer med kameraet.
Bilde 4: Makro- og ringblits.
Optikk
Kan ein ikkje nytta ei zoomlinse då? Stå på behageleg avstand, slik at den innebygde blitsen treff der den skal, og zooma slik at ein får med akkurat det ein vil? Nei. Problemet er nærgrensa. Vanlege zoomlinser klarar ikkje å fokusera nærare enn cirka ein meter frå motivet. Om ein zoomar tettare innpå, aukar nærgrensa, og ein må trekka seg lenger unna for å fokusera. Vinninga går opp i spinninga. Altså lyt ein over på det som heiter makroobjektiv.
Med eit makroobjektiv kan ein gå svært tett innpå motivet, så tett at det som vert registert av kamerasensoren vert registrert i størrelse 1:1 eller større. Vidare må ein velja eit objektiv som ikkje fordreiar bilda, slik eit mobilkamera kan gjera om ein går for tett på. Mobilkameraet er som regel ein vidvinkel, der det som er nærast objektivet (framtennene) vert overproporsjonert i forhold til det som er lenger vekk (jekslane).
Sportsfotografar brukar gjerne såkalla teleobjektiv for å komma tett på situasjonane. Mellom desse to ytterkantane, vidvinkel og teleobjektiv, finn ein den brennvidda som høver best for fotografering i munn. Ein bør velja eit objektiv med brennvidde mellom 50 og 100 mm. Det fordreiar ikkje motivet, og gir ein grei arbeidsavstand til pasienten når kameraet sin sensor er i APS-C format. Meir om det i neste avsnitt.
Kamerahuset
Når det gjeld kamerahuset, klarar ein seg fint med eit systemkamera med APS-C kamerasensor. Denne sensoren er noko mindre enn for såkalla fullformat, som har ein sensor tilsvarande det gamle 35 mm filmformatet. Mine optikkanbefalingar i denne teksten er basert på APS-C sensor. Alle dei store produsentane har gode kamerahus i denne kategorien. Det er ikkje på kamerahuset ein bør setja dei ekstra tusenlappane, heller på optikk og blits.
Speglar og haldarar
I tillegg til kamera, blits og optikk, bør ein kvar tannklinikk ha kinnhaldarar og fotospeglar. Ein treng ein smal spegel for bilde av sidesegmenta, ein breiare for okklusalbilde. Ein bør ha to kinnhaldarar, og gjerne eit par mindre for bruk på born. Dette er rimelege hjelpemiddel for gode kliniske bilde. Hugs å varma opp speglane før bruk, slik at det ikkje legg seg kondens på når dei vert plasserte i munnhola.
Bilde 5: Speglar og kinnhaldarar.
Der. Då var utstyr og innstillingar på plass. Innstillingane finn du oppsummert i figur 1.
Figur 1: Anbefalte kamerainnstillingar for intraoral fotografering.
Eksponeringskompensasjon
Innstillingane (over) sikrar nokolunde bra bilde, men ofte vert dei litt for mørke eller lyse. Spesielt ved fotografering via spegel kan ein oppleva mørke bilde. Løysinga på dette er å bruka (+/-)-knappen på kameraet. Om eit bilde vert mørkt, kan ein trykka ned (+/-)-knappen og vri på programhjulet til det står «+1» i displayet. Då vil neste bilde som vert tatt bli eit trinn lysare. På same måte kan ein justera ned lysstyrken ved trykka ned (+/-)-knappen og vri til «-1» i displayet. Om ein samstundes går tett nok på pasienten, vil det perfekt eksponerte bildet ligga ein stad mellom «-1» og «+1». Sjølv nyttar eg denne funksjonen kvar gong eg tek kliniske bilde.
Bilde 6: Eksponeringskompensasjon
Over til pasienten
For å få gode bilde, bør pasienten sitja rett opp og ned i stolen, ikkje ligga bakoverlent. Ein kan starta med eit smilebilde, slik at ein får dokumentert kvar smilelinja går. Deretter finn ein fram kinnhaldarane og brukar dei i den vidare fotograferinga. For bilde av framtennene dreg ein munnvikene til sides. Kinnhaldarane skal ikkje dragast bakover, men rett ut til sida. Slik unngår ein at kinnslimhinna legg seg inntil tennene. Frontbildet bør ein ta i sambitt. Fotografen skal stå rett framfor pasienten. Dette kan vera vanskeleg å få til fordi pasienten si fotstøtte kjem i vegen. Ein kan prøva å få pasienten til å vri seg mot fotografen.
Bilde 7: Front og sidesegment.
Alt anna enn fronten fotograferast i spegel. I sidesegmenta kan ein nytta spegelen til å løfta til sides kinnet. Hugs kinnhaldar på motsett side. For okklusale bilde i over- og underkjeven nyttar ein den breie delen av spegelen, eller ein okklusalspegel, framleis med kinnhaldarar i tillegg. Hugs oppvarming for å unngå kondens ved bruk i munn. Før varma eg spegelen opp med vatn, men no føretrekk eg gass- eller spritflamme. Temperaturen sjekkast mot eigen underarm før spegelen vert plassert i pasienten sin munn. Ein bør instruera pasienten i å pusta gjennom nasen.
Bilde 8: Okklusalbilde.
Logistikk
Når bildet er tatt, bør det lastast inn i journal- eller røntgenprogrammet så snart som råd. Finn ein god logistikk på dette, til dømes at sekretæren lastar inn bildet medan tannlegen jobbar vidare med pasienten. Dersom ein ønsker å spegelvenda bilde som er tatt i spegel, kan dette gjerast direkte i røntgenprogrammet («flip»). Slett bildet frå minnekortet etter innlasting, så unngår ein opphoping av bilde.
I ein travel kvardag har ein ikkje alltid tid til å redigera bilda. Ofte har ein fått med litt av nasen til pasienten, bilda er skeive eller ein har med både tennene og spegelbildet av tennene. Det er viktigare å få lasta bilda kjapt inn i røntgen- eller journalprogrammet enn at dei vert liggande og venta på redigering.
Skal ein nytta bilda i ein presentasjon eller likande, bør dei få ein digital gjennomgang, der uønskte element vert klypt vekk og skeive bilde vert retta opp. Dei fleste PC’ar har enkle redigeringsprogram der ein kan gjera det mest grunnleggande. Hugs å redigera ein kopi av originalen, slik at ein alltid kan gå tilbake til utgangspunktet.
Kommunikasjon med teknikar
Kan ein nytta kliniske bilde for fargeuttak? Om ein berre tek eit tannbilde og sendar til teknikar, er det stor fare for at fargen vert feil. Alle dataskjermar viser fargar litt ulikt. Dersom ein skal basera fargeuttaket på eit klinisk bilde, må ein også ha med ein referanse, som t.d. ei vitatann. Pass på at sjølve namnet på fargen, til dømes A3, kjem med på bildet. Kliniske bilde er bra for å illustrera karakteristika, som furer og misfargingar. Likevel: Det beste er om tannteknikaren sjølv får sett pasienten.
Fotografering av gipsmodellar
Oppbevaring av modellar krev mykje plass. Ofte kan det vera tilstrekkeleg å fotografera dei aktuelle modellane. Det er gunstig med ein nøytral bakgrunn, gjerne svart. Ein kan nytta optikk og blits som ved intraoral fotografering. Fotograferinga skjer i nivå med modellen, ikkje ovanfrå og ned, og ein tek alltid eit frontbilde i tillegg til ev. sidesegment og detaljbilde.
Bilde 9: Massefotografering av gipsmodellar.
Om ein ønskjer å framheva detaljar på ein gipsmodell, til dømes erosjonsskadar, kan det vera lurt å legga handa framfor den eine blitslampa. Dermed vil blitslyset kasta skuggar som framhevar strukturen.
Bilde 10: Om ein dekker til blitsen på eine sida, vert strukturen tydelegare.
Deling av pasientbilde
GDPR set strenge grenser for kva ein kan samla inn og dela av pasientopplysningar. På den andre sida krev pasientjournalloven at alt dokumenterast grundig i journalen. Det at pasienten gir ifrå seg fortrulege opplysningar til oss, gjer at me har eit stort ansvar for å hindra at informasjonen kjem på avvege. Dette gjeld både pasienten sine helseopplysningar og andre forhold pasienten gjer deg kjend med (økonomi, familiære forhold og liknande).
Kva så om pasienten samtykker til deling av bilete? Det fritek ikkje tannlegen frå eit sjølvstendig ansvar for å vurdera om det kan vera til skade for pasienten. Det ryddigaste er laga noko skriftleg om kva som er avtalt, og la pasienten få med seg originalen heim. Sjå bilde 11. Pasienten kan trekka samtykket når som helst, i den grad det er praktisk gjennomførbart. Er bildet delt i sosiale media, har ein eigentleg mista kontrollen over det bildet. Ein kan heller aldri ta tilbake eit bilde som allereie er trykt i eit tidsskrift e.l..
I det store og heile bør ein vera forsiktig med deling av pasientbile. Skal ein likevel gjera det, bør det vera avtalt skriftleg med pasienten.
Til slutt, for å oppsummera:
- Bruk pengar på ei skikkeleg makrolinse og ein god ringblits. Ein treng ikkje å kjøpa det dyraste kamerahuset.
- Lær deg blendaropninga å kjenna. Hugs at høgt blendartal er lik god skarpheit i djupna.
- Bruk kinnhaldarar og fotospegel.
- Hugs smilebilde.
- Sørg for god logistikk. Kameraet må vera lett tilgjengeleg. Bilda lastast inn i røntgenprogrammet rett etter fotografering.
- Hugs alltid referansetenner (Vita) dersom kliniske bilde vert nytta i kommunikasjon med tannteknikar.
Lukke til!