Eg følte lenge at eg var på tynn is når eg skulle gjera protesebehandling. Det kunne vera langt mellom protesepasientane, og ofte let eg det vera opp til teknikar å stå for designet. Det finst ikkje alltid fasitsvar, men denne teksten omtalar nokre enkle prinsipp som kan gjera planlegging av protedesign litt lettare.
Støttearealet versus rotasjonsaksen
Støttearealet er det arealet som er avgrensa av dei trykkoverførande elementa til protesen, altså summen av aktive og passive retensjonselement. Klammerar er døme på aktive retensjonselement, medan protesesadlar og opplegg er passive retensjonselement. Rotasjonsaksen er den aksen protesen vil rotera rundt dersom den vert utsett for krefter, og då spesielt dislokerande krefter. Med dislokerande krefter meinast krefter som løfter protesen frå underlaget, til dømes om ein prøver å tygga ein seig karamell. Ideelt sett bør rotasjonsaksen gå midt igjennom støttearealet (figur 1). Om rotasjonsaksen ligg i ytterkant av støttearealet, vil ein få ein meir ustabil protese (figur 2). Eit grep for å utvida støttearealet kan vera å legga inn distale vangar bak bakarste ankertann (figur 3).
Figur 1: Rotasjonsaksen bør gå midt igjennom støttearealet.
Figur 2: Denne protesen vil vera ustabil fordi rotasjonsaksen ligg i ytterkant av støttearealet.
Figur 3: Distale vangar utvidar støttearealet.
Klammerar
Klammerar bidreg aktivt til å halda protesen på plass. Ein kvar klammer vil utøva kraft på tanna. Difor er det viktig med noko som står imot denne krafta. Ein bukkal klammer bør alltid ha eit palatinalt eller lingualt proteseelement som står imot krafta ifrå klammeren, altso ein resiprok arm. Om ikkje, kan ein risikera uønska kjeveortopedisk tannflytting. Klammeren si bukkale plassering er avhengig av tanna sin prominens, og prominensen er avhengig av innførselsretninga (figur 4). Ein stiv og ufleksibel støypt klammer krev lite undersnitt for å skapa god retensjon. Meir fleksible klammertypar, som Öwalls klammer eller Roachklammer, krev større undersnitt (figur 5). Ofte må ein vurdera mekaniske eigenskapar opp mot estetisk omsyn. Ein fleksibel klammer vil kunne plasserast i større avstand frå ei tann sin prominens, det vil seia nærare gingivalranden. Ein slik klammer i estetisk sone vil gjerne vera mindre synleg enn ein støypt klammer. Stive støypte klammerar må ligga nært prominensen, som ofte er ofte midt bukkalt. Av Roach- og Öwallsklammer har Øwalls den fordelen at den ikkje kryssar gingivalranden. Den reknast difor som mest hygienisk av dei to.
Figur 4: Innførselsretning og prominens heng saman.
Figur 5: Klammertypar – støypt klammer, Øwalls klammer og Roach klammer.
I mange tilfelle er det nok med ein klammer på kvar side av midtlinja. På tidleg 1900-tal utvikla protetikaren Dr. William Ernest Cummer følgande læresetning: «Ein eventuell klammer framfor rotasjonsaksen vil aktiverast ved tygging på grunn av protesen sin rotasjon. Den vil då teoretisk ha ein tendens til å trekka ankertanna ut av alveolen.». Evidensen for dette er nok heller svak, men det kan vera gunstig å gjera protesedesignet enklast mogleg, med tanke på plakkretensjon og hygiene. Ein klammer på kvar side av midtlinja er ofte tilstrekkeleg, spesielt om rotasjonaksen mellom dei to går midt igjennom protesen sitt støtteareal.
Aksial kraftfordeling
Ein protese kan vera tannstøtta, mukosastøtta eller ein kombinasjon av begge. For tennene som er involverte i å stabilisera ein protese, bør kraftpåverknaden gå mest mogleg aksialt. Dette oppnår ein ved å introdusera horisontaltliggande proteseelement i tennene sine okklusalflater, altså opplegg. Opplegga bør avgrensast til emaljen, eventuelt leggast i eksisterande restaureringar. For ein friendeprotese, der det er ein protesesadel distalt for siste ankertann, vil det vera gunstig med sadelfjernt opplegg. Dette vil hindra uønska distalvandring av protesen. Ein friendeprotese er både tann- og mukosastøtta. For innskotne protesesadlar kan ein godt ha sadelnære opplegg (figur 6). Slike sadlar er kun tannstøtta.
Figur 6: Plassering av opplegg.
Proteseperiferi
Ein protese kan vera overekstendert eller underekstendert. Begge delar vil påverka protesefunksjonen negativt. Om ein protese er underekstendert, vil det føra til mindre støtteareal eller dårlegare vakuumeffekt. På ein overekstendert protese vil pasienten sine mjukvev – som overgangsfold, munngolv, muskelfester og leppeband – verka destabiliserande. Det er viktig at proteseperiferien utnyttar retensjonpotensialet i overgangsfolden ved å fylla denne heilt ut. I fronten i overkjeven må gjerne overgangsfolden vera tynn, slik at pasienten ikkje får «snusleppe». I underkjevens front er det ofte meir å gå på. Det same gjeld lateralt og dorsalt i både over- og underkjeven. I overkjeven er spesielt områda rundt tuber og langs a-linja viktig. I underkjeven bør ein utnytta den bukkale hylla og dei linguale vingene til protesen. Alle sideflater skal vera konkave, slik at bukkale og labiale musklar og mjukvev verkar stabiliserande når dei ligg inntil proteseflatene.
Figur 7: Døme på korleis ein kan utnytta proteseperiferien best mogleg.
S-vollen
S-vollen, altså platået bak framtennene i overkjeven (figur 8), treng i mange tilfelle ikkje å vera spesielt markert. For ein stor del av oss vil namnet «s-voll» vera misvisande, ettersom 60% legg tungespissen mot underkjevens front ved uttale av s-lyd. Om ein har fonetiske vanskar, ligg årsaka oftare i premolarområda, der det kan vera for trongt for tunga. Ofte vil det då hjelpa å redusera dei palatinale/linguale cuspane. Ein kan kartlegga om det er trong for tunga ved å legga ei blanding av vaselin og sinkfosfatpulver i protesen sitt ganeparti. Der tunga treff vil det bli gjennomslag. Figur 9 viser dette utført for ei implantatbru.
Figur 8: S-vollen treng ikkje alltid vera så markert.
Figur 9: Ei blanding av vaselin og sinkfosfatpulver indikerer kor tunga treff, og kor ein må slipa for å avhjelpa fonetiske vanskar. Tipset har eg fått frå den svenske protetikaren Martin Janda.