Dokumentasjon. Det er det det handlar om. Alt må dokumenterast. Det som ikkje står i journalen har ikkje skjedd. Ein kan argumentera så mykje ein vil, men med ein dårleg journal står ein svakt i ei eventuell klagesak. Av og til seier eit bilete meir enn tusen ord. Difor må ein læra seg å ta gode kliniske bilete. Sjølv har eg vore aktiv hobbyfotograf i snart 30 år og drive med klinisk fotografering snart 20. Dette innlegget handlar om klinisk fotografering og korrekt bruk av spegelreflekskameraet.

Det har vore ei enorm utvikling innan digital fotografering dei siste åra. I dag tek mobilkamera betre bilete enn kompaktkamera gjorde for nokre år sidan. Teknologien er ikkje avgrensande for kvaliteten. Om ein veit å bruka teknologien riktig, kan ein ta strålande bilete med sjølv dei enklaste kamera.

Blendaropninga må alle kjenna til

Blendaropninga er alfa og omega ved klinisk fotografering. Det er den enkeltfunksjonen alle må kjenna til. Heilautomatikk ved kliniske bilete er ein dårleg idé. Kameraet har ikkje forståing for kva som er viktig når ein fotograferer inni ein munn. Korkje den grøne “auto”-knappen eller makroknappen (med ein blome på, for nærfotografering) får kameraet til å oppføra seg slik me ønskjer.

Blendaropninga regulerer kor mykje lys som slepp igjennom til sensoren. Ei stor opning slepp igjennom mykje lys, ei mindre opning slepp igjennom mindre lys. Det vert omtrent som eit timeglas. Eit timeglas med smal midje slepp igjennom færre sandkorn enn eit som er breiare over midja. Om sensoren får for lite lys, vert bileta for mørke. Så då lyt ein vel ha stor blendaropning? Nei, tvert om.

Liten, middels og stor blendaropning. Den minste gjev størst skarpheit i djupna.

Liten, middels og stor blendaropning. Den minste gjev størst skarpheit i djupna.

Ein vidopen blendar slepp igjennom mykje lys, men lyset er ikkje fokusert. Lysstrålane som treff sensoren sprikar mykje. Resultatet vert at biletet ikkje vert skarpt i djupna. I ein munn vert berre sentralane i fokus, resten vert uskarpt. For å få med molarane, lyt ein blenda igjen og sørga for at lyset som treff sensoren vert meir fokusert. Men korleis skal då sensoren få nok lys, om blendaren berre slepp igjennom ei lita lysstripe?

Høgt tal er lik liten blendaropning er lik stor skarpheit i djupna.

Høgt tal er lik liten blendaropning er lik stor skarpheit i djupna.

Lågt tal er lik stor opning er lik lite skarpheit i djupna.

Lågt tal er lik stor opning er lik lite skarpheit i djupna.

Ein kan kompensera ved å sleppa igjennom lyset over lengre tid – altså auka lukkartida – men då dukkar ein annan problematikk opp: Eit bilete med lukkartid på meir enn 1/30-dels sekund vert fort uskarpt. Korkje fotograf eller pasient klarar å halda kamera og munn i ro lenge nok.

Lukkargardin: Desse lamellane avgjer kor lenge lyset skal sleppa igjennom til sensoren.

Lukkargardin: Desse lamellane avgjer kor lenge lyset skal sleppa igjennom til sensoren.

Ei anna løysing kan vera å gjera sensoren meir lyssensitiv. Dette gjer ein ved å skru opp ISO-verdien. ISO-verdien finn ein anten som ein eigen knapp på kameraet, eller ved å leita den opp via kameramenyen. ISO 100 er lyssvakt, då vil sensoren trenga mykje lys. ISO 3200 eller høgare krev lite lys. Ulempa med høg isoverdi er at ein då får meir digitalt støy. Ein gjer sjølve hjarta i kameraet, sensoren, ein god del dårlegare for at den skal fanga opp lyset fortare. Då går kvaliteten ned. For å få skarpe, fine bilete, bør ISO-verdien vera låg.

Når det gjeld oppløysing, kan ein jo tenka seg at høg oppløysing gjev dei beste bileta. Det er for så vidt rett, men det er upraktisk med for store biletefiler. Eg har kameraet innstilt på «norm» (kvalitet) og «S» (storleik per pixel), noko som gjev ein filstorleik på 6-700 kb, omtrent som for eit røntgenbilete. Dette gjer det lett å lasta filene inn i journal- eller røntgenprogrammet. Kvaliteten vert god nok for bruk i journal og på skjerm, dokumentasjonskravet vert vel ivaretatt. Om ein planlegg å publisera bileta på papir, i form av ein artikkel eller ein poster, kan det vera fornuftig med noko høgare oppløysing.

Så, kort oppsummert: Ein bør ha liten blendaropning for god skarpheit i djupna, kort lukkartid for å unngå rørsleuskarpheit, og ein lyssvak sensor – låg ISO-verdi – for å ikkje få kornete bilete. Oppløysinga kan godt vera låg. Kva skjer så med lyset? Alle desse faktorane gjer det verre for sensoren å danna eit bilete som er lyst nok.

Blits – ring eller makro

Svaret er å nytta ei ekstern lyskjelde. Nokon nyttar operasjonslampa frå uniten, men denne er dårleg kalibrert for fotografering. Lampa lyser kraftig opp dei lysaste flatene (tennene), men kastar også kraftige skuggar. Ettersom fotograf og kamera helst skal vera rett framfor motivet, lyt operasjonslampa stillast litt på skrå, med uheldige skuggar som resultat. Difor bør operasjonslampa vera avslått.

Ein må ty til blits. For å få motivet stort nok, må ein gjerne gå tett innpå pasienten. Så tett at den innebygde blitsen rett og slett bommar på munnen. Blitsen lyser heller opp kinnet eller nasen til pasienten. Munnen forblir ei mørk hole. Om ein trekkjer seg lengre ifrå, treff gjerne blitsen munnen, men då får ein med så mykje meir enn sjølve munnen. Løysinga kan vera å redigera biletet i etterkant og klyppa vekk det ein ikkje treng. Det vert tungvint i lengda. Altså bør ein ha ein blits som treff inni munnen, sjølv på kort avstand. Løysinga er ringblits eller makroblits. Ringblitsen ligg som ein ring frampå objektivet. Makroblits er to blitsar som står ut ifrå kameraet, og som kan dreiast slik at lyset treff rett framfor linsa.

Nikon med makroblitz.

Nikon med makroblits.

Canon med Ringblitz.

Canon med Ringblits.

I fleire år nytta eg ein vanleg blits, slik som ein set oppå kameraet. I staden for å setja den fast oppå kameraet, kopla eg på ein blitskabel og la blitsen langsmed objektivet, for hand, slik at lyset traff inni munnen. Det fungerte på eit vis, det også.

…og så: Optikken.

Kan ein ikkje nytta ei zoomlinse då? Stå på behageleg avstand, slik at den innebygde blitsen treff der den skal, og zooma slik at ein får med akkurat det ein vil? Problemet er nærgrensa. Vanlege zoomlinser klarar ikkje å fokusera nærare enn cirka ein meter frå motivet. Om ein zoomar tettare innpå, aukar nærgrensa, og ein må trekkja seg lenger unna for å fokusera. Vinninga går opp i spinninga. Altså lyt ein over på det som heiter makroobjektiv.

Men eit makroobjektiv kan ein gå svært tett innpå motivet, så tett at det som vert gjengitt på sensoren vert gjengitt i storleik 1:1 eller større. Dei færraste har noko forhold til kor stor ein biletesensor er. Ein papirutskrift på 10×15 cm vil gjengi motivet omtrent 4 gonger større enn i verkelegheita. Det er ideelt for fotografering i munn. Om ein nyttar vidvinkel, t.d. 35 mm, må ein plassera kameraet inni sjølve munnen til pasienten for å få rett forstørring. Med ein 50 mm (eit såkalla normalobjektiv, som korkje er tele eller vidvinkel) får ein rett forstørring ca 5 cm frå pasienten sin munn. Med eit lite teleobjektiv, t.d. 105 millimeter, får ein rett forstørring ca. 20 cm frå pasienten sin munn. Alt mellom 50 mm og 105 mm er fungerer greitt for bruk i munn, og gjev eit bra resultat dersom det vert nytta ilag med ein brukbar blits.

Når det gjeld sjølve kamerahuset, er det meste bra nok. Nikon og Canon har lenge vore marknadsleiarar, men andre produsentar leverer også god kvalitet. Det er ikkje på kamerahuset ein bør setja dei ekstra tusenlappane, heller på optikk og blits.

I tillegg til kamera, blitz og optikk, bør ein kvar tannklinikk ha fotohaker og fotospegl, Dette er rimelege hjelpemiddel for gode kliniske bilete.

Då var utstyr og innstillingar på plass. Sjølv gjer eg det enkelt: Eg stillar kameraet på ISO100 og program “A” (=aperture) for blendarstyrt automatikk. Blendaropninga set eg til f/22, så ordnar kameraet resten. For Canon er blendarstyrt automatikk merka “Av”.

Over til pasienten

For å få gode bilete, bør pasienten sitja rett opp og ned i stolen, ikkje ligga bakoverlent. Fotohaker nyttast alltid. Uansett kva ein skal dokumentera, kan det vera greitt å starta med eit bilete av fronten. Det gjerast ved å løfta munnvikene til sides med fotohaker. Hakene dragast ikkje bakover, men rett ut til sida. Slik unngår ein at den bukkale slimhinna legg seg inntil tennene. Frontbiletet bør takast i sambitt. Fotografen skal stå rett framfor pasienten. Dette kan vera vanskeleg å få til fordi pasienten si fotstøtte kjem i vegen, ein kan prøva å få pasienten til å vri seg litt mot fotografen. Sjølv har eg ein liten barkrakk ståande ved sida av uniten. Då er det ikkje noko problem å komma rett framfor pasienten. I tillegg vert arbeidshøgda god, ein slepp å stå krumbøygd.

Front

Front

Alt anna enn fronten fotograferast i spegel. I sidesegmenta kan spegelen nyttast til å løfta til sides kinnet. Hugs fotohake på motståande side. For okklusale bilete i over- og underkjeven nyttar ein den breie delen av spegelen, eller ein eigen okklusalspegel, framleis med fotohaker i tillegg. For å unngå kondens på spegelen, kan ein varma dette under vatn før bruk. Eller ein kan oppbevara spegelen oppå autoklaven. Den varmar spegelen nett nok opp til å unngå kondens, utan at det vert for varmt for pasienten. Ein bør instruera pasienten i å pusta gjennom nasen.

Overkjeve.

Overkjeve.

Underkjeve.

Underkjeve.

Når biletet er tatt, bør det lastast inn i journal- eller røntgenprogrammet så snart som råd. Finn ein god logistikk på dette, til dømes at sekretæren lastar inn biletet medan tannlegen jobbar vidare med pasienten. Hugs å spegelvenda alle bileta som er tatt i spegel. Som regel kan dette gjerast direkte i røntgenprogrammet («flip»). Slett biletet frå minnekortet rett etter innlasting, så unngår ein opphoping av bilete.

I ein travel kvardag har ein ikkje alltid tid til å redigera bileta. Ofte har ein fått med litt av nasen til pasienten, bileta er skeive eller ein har med både tennene og spegelbiletet av tennene. Det er viktigare å få lasta bileta kjapt inn i røntgen- eller journalprogrammet enn at dei vert liggande og venta på redigering. Dersom ein vel å spegelvenda bileta som er tatt i spegel (anbefalast), er det viktig at ein har dette som praksis på alle spegelbilete. Spegelvendinga kan gjerast direkte i røntgenprogrammet. Skal ein nytta bileta i ein presentasjon eller likande, bør dei i tillegg få seg ein digital makeover, der uønska element vert klypt vekk og skeive bilete vert retta opp. Dei fleste PC’ar har enkle redigeringsprogram der ein kan gjera det mest grunnleggande. Dette vil normalt sett vera tilstrekkeleg.

Høgre side.

Høgre side.

Venstre side.

Venstre side.

Kan ein nytta kliniske bilete for fargeuttak? Om ein berre tek eit tannbilete og sendar til teknikar, vert fargen garantert feil. Alle dataskjermar gjengir fargar litt ulikt. Dersom ein skal basera fargeuttaket på eit klinisk bilete, må ein også ha med ein referanse, som t.d. ei vitatann. Pass på at sjølve namnet på fargen, til dømes A3, kjem med på biletet. Kliniske bilete er bra for å illustrera karakteristika, som furer og misfarginger. Likevel: Det beste er om tannteknikaren sjølv får sett pasienten.

Fotografering av gipsmodellar

Oppbevaring av modellar krev mykje plass. Ofte kan det vera tilstrekkeleg å fotografera dei aktuelle modellane. Det er gunstig med ein nøytral bakgrunn, gjerne svart. Ein kan nytta optikk og blitz som ved intraoral fotografering. Fotograferinga skjer i nivå med modellen, ikkje ovenfrå og ned, og ein tek alltid eit frontbilete i tillegg til evt. sidesegment og detaljbilete.

Foto kan brukast til meir enn rein dokumentasjon. Ein kan til dømes nytta Photoshop for å illustrera korleis ei tannoppbygging vil bli. Det er for meir avanserte brukarar. Det viktigaste er å læra seg det grunnleggande.

Massefotografering av gipsmodellar.

Massefotografering av gipsmodellar.

Pasientbilete i sosiale media

Personvernet er under stadig press. Etter framveksten av sosiale media er grensa mellom privat og offentleg sfære er meir utydeleg enn før. Samstundes vert reglane for innsyn i journalar og pasientbilete stadig strengare. På sjukehusa legg ein igjen digitale spor kvar gong ein går inn i ein pasientjournal. Om ein ser igjennom ein journal utan fagleg grunn, er det ei straffbar handling. Om helsepersonell skal dela røntgen- eller andre bilete, skal dette gjerast gjennom sikre kanalar. Minnepinner skal vera krypterte og mailkorrespondanse skal gå via Helsenett. Dersom ein har planar om å dela pasientbilete, må ein først setja seg inn i kva reglar som gjeld.

Www.normen.no regulerer informasjonssikkerheit i helse- og omsorgssektoren. Her kan ein søka opp dokument og rettleiarar som tek føre seg informasjonsflyt mellom helsepersonell. Om ein søkjer på ”sosiale medier” får ein opp ” Veileder i bruk av sosiale medier i helse-, omsorgs- og sosialsektoren”. Dette er eit lettlest 13-siders dokument som alle bør lesa. Eg vil trekka fram det som står under punktet ”Bruk av sosiale medier helsepersonell og andre ansatte imellom”:

  • Det finnes ikke noen indre ”indre krets” på sosiale medier, og du må derfor ikke diskutere pasienter / brukere i sosiale medier.
  • Du må heller ikke diskutere arbeidssituasjonen på en slik måte at pasienter / brukere kan gjenkjennes.

Om ein opplever dette som strengt, bør ein lesa igjennom heile rettleiaren. Den nyanserer bodskapen noko.

Til slutt, for å oppsummera:
  • Bruk pengar på ei skikkeleg makrolinse og ein god ring- eller makroblits. Ein treng ikkje å kjøpa det dyraste kamerahuset.
  • Lær deg blendaropninga å kjenna. Hugs at høgt blendartal er lik god skarpheit i djupna.
  • Bruk kameraet på blendarprioritert automatikk og f/22.
  • Bruk fotohaker og fotospegel.
  • Sørg for god logistikk. Kameraet må vera lett tilgjengeleg. Bileta lastast inn i røntgenprogrammet rett etter fotografering.
  • Hjelpepersonell bør vera opplært i klinisk fotografering og kunna enkel redigering.
  • Hugs alltid referansetenner (Vita) dersom kliniske bilete vert nytta i kommunikasjon med tannteknikar.
  • Gå inn på www.normen.no og sett deg inn i kva reglar som gjeld for deling av pasientbilete.

Lukke til!